Sustitución del Carvedilol por el Propranolol en Pacientes con Insuficiencia Cardíaca

•noviembre 14, 2010 • 1 comentario

Articulo: carvedilol por propanol

Fundamento: Grandes estudios clínicos empleando los betabloqueantes carvedilol, metoprolol, bisoprolol y nebivolol,demostraron mejora de la sobrevida y de los síntomas en pacientes con insuficiencia cardíaca. A pesar de la falta deevidencias científicas, es plausible que el efecto benéfico sea extensible a otros betabloqueantes.

Objetivo: Evaluar en pacientes con insuficiencia cardíaca el impacto de la sustitución del carvedilol por propranololsobre la función ventricular izquierda, capacidad funcional, calidad de vida, niveles presóricos y control autonómicocardíaco.

Métodos: Veintinueve pacientes con terapéutica medicamentosa optimizada incluyendo dosis máximas toleradas decarvedilol fueron divididos en dos grupos: sustitución de carvedilol por propranolol (n=15) y manutención de carvedilol(n=14). En la condición basal, y después de 6 meses, fueron realizadas evaluaciones clínica y de laboratorio con:ventriculografía nuclear, ecocardiografía, cuestionario de Minnesota, test de caminata, MAPA y Holter.

Resultados: Las características de laboratorio y demográficas fueron similares en los dos grupos en la evaluacióninicial. Un ajuste individualizado de la dosis de propranolol garantizó grado semejante de betabloqueo evaluado porla frecuencia cardíaca en reposo y reserva cronotrópica. La dosis media de propranolol usada fue 109 ± 43 mg/día.Apenas un paciente presentó intolerancia al propranolol con retorno al carvedilol. Fue registrado un óbito no grupopropranolol. La fracción de eyección presentó aumento significativo en el grupo propranolol. Las demás variablescardiovasculares no sufrieron modificaciones significativas después del cambio de betabloqueante.

Conclusión: Nuestros resultados indican que la sustitución del carvedilol por propranolol en pacientes con insuficienciacardíaca no está asociada al deterioro de la fracción de eyección, de la capacidad funcional, de la calidad de vida y delas variables cardiovasculares de control presórico y autonómico.

En este articulo se evalua a pacientes con insuficiencia cardíaca y el impacto que tiene la sustitución del carvedilol por propranolol sobre la función ventricular izquierda, capacidad funcional, calidad de vida, niveles presóricos y control autonómico cardíaco.

BIBLIOGRAFIA: Marques, Fabiana; et. al.; “Sustitución del Carvedilol por el Propranolol en Pacientes con Insuficiencia Cardíaca”; Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP, Ribeirão Preto, SP – Brasil


Videos

•agosto 7, 2010 • 1 comentario

Este es un video que explica el mecanismo de acción de los B- bloqueantes sobre la hipertensión.

Bibliografia: Consultado en: YouTube; el 6 de Agosto del 2010; disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=qh8rxGEDVNo.

Este es un video sobre el mecanismo que se desea de los medicamentos  sobre la hipetensión.

Bibliografia: Consultado en: YouTube el 6 de Agosto del 2010; disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=SlMQ64R1ARU

Aqui les tenemos nuevos videos con informacion muy interesante acerca de los betabloqueadores

Bibliografia: Consultado en: YouTube el 3 de Septiembre del 2010; disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=guYBC9ItBX8

http://www.videojug.com/expertanswer/heart-disease-medications/what-is-a-beta-blocker:

Este video esxplica que es un betabloqueador

http://www.5min.com/Video/Common-Heart-Medications-23416645

Articulos

•agosto 2, 2010 • 1 comentario
10 MAY 10 | Terapéutica
La influencia de los Beta Bloqueantes en la mortalidad asociada con la insuficiencia cardíaca
El riesgo de muerte asociado con la insuficiencia cardíaca no presenta diferencias en los pacientes tratados con atenolol o carvedilol, aunque es más elevado en aquellos que reciben tartrato de metoprolol y los no tratados con beta bloqueantes.

Go A, Yang J, Platt R y colaboradores
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19064823

Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) crónica es aún una causa fundamental de muerte con alto costo para los servicios de salud; actualmente, afecta a más de 5 millones de personas en los EE.UU. Determinados pacientes se benefician con el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la aldosterona y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) respecto de la morbimortalidad asociadas con esta condición. Diversos estudios aleatorizados demostraron efectos favorables de ciertos beta bloqueantes (BB), como el succinato de metoprolol (MET), el bisoprolol (BIS), el carvedilol (CAR) y el nebivolol, en la IC crónica con compromiso de la función ventricular sistólica izquierda. Sin embargo, algunos trabajos señalaron efectos desfavorables de esta clase de fármacos, aunque en general referidos a otros BB, como el bucindolol y el xameterol.

Hay pocos trabajos comparativos entre los BB actualmente disponibles y, además, se han centrado especialmente en el CAR y el tartrato de MET, de acción corta. De acuerdo con los autores del presente artículo, no existen análisis a gran escala publicados acerca de los resultados de estudios clínicos comparativos de los diversos BB, incluyendo el ampliamente utilizado atenolol (ATE).

Si bien no encontraron información respecto de la mortalidad, no observaron diferencias significativas entre las tasas de internación por IC con ATE, tartrato de MET o CAR. Como la mayor parte de los BB actualmente se elaboran como genéricos, es poco probable que se lleven a cabo estudios comparativos entre ellos en el futuro, aunque cualquier diferencia en los resultados de su uso sería clínicamente importante.

Por todo esto, los autores analizaron el riesgo de muerte con los distintos BB en una muestra amplia y contemporánea de adultos con IC y evaluaron la hipótesis de que el CAR o el MET se asociarían con menor riesgo de muerte que el ATE.

Métodos

Los pacientes fueron seleccionados de la base de datos de un servicio de salud integral, el Kaiser Permanente en el norte de California, y del Harvard Pilgrim Health Care, un plan de salud sin fines de lucro. Se identificaron individuos internados entre el 1 de enero de 2001 y el 31 de diciembre de 2003 con diagnóstico de alta de IC. Fueron excluidos los individuos menores de 18 años, con estadías de menos de 24 horas, fallecidos durante la internación evaluada y que no continuaran adheridos a los planes de salud mencionados en los 12 meses previos y los 12 meses posteriores a la internación.

La exposición a BB se definió como la continuidad de este tratamiento previo a la internación, el cambio por otro BB o el inicio de uso de un nuevo fármaco de esta clase al momento del alta o durante el seguimiento posterior. Para determinar el expendio de cualquiera de los siguientes BB (genérico o marca comercial): ATE, BIS, CAR, labetalol, succinato de MET, tartrato de MET, nadolol, pindolol, propranolol, sotalol y timolol, se empleó la información de las bases de datos de las farmacias de los 12 meses previos a la internación y de los 12 meses posteriores a ésta. Dado que existe un período de ajuste de dosis entre una prescripción y la otra, si el tiempo transcurrido entre cada una no excedía los 14 días, se consideró que el tratamiento se cumplió de manera continua. Si se extendían prescripciones por dos BB diferentes en el mismo día, se tomaba en cuenta la de más tiempo de provisión. Los días de internación también se contabilizaron en el período de seguimiento. Durante este período se permitió el cambio de un BB por otro y se calculó la relación individuo-tiempo de exposición a cada BB. En total, 1 191 pacientes (14.9% de la población) contribuyeron con una relación persona-tiempo de exposición a más de un BB.

El seguimiento se realizó hasta pasados 12 meses del alta. Las defunciones se verificaron con los datos de la seguridad social y otras fuentes, además de las bases de datos de los planes de salud mencionados en el inicio.

Se determinaron la edad, el sexo, el tipo de cobertura, el año de admisión y la duración de la estadía. Las comorbilidades se definieron a partir de los diagnósticos de alta, ambulatorios y relacionados con pedidos de diversos procedimientos. La enfermedad cardiovascular (ECV) previa comprendió síndromes coronarios agudos y otras patologías coronarias, intervenciones coronarias percutáneas, cirugías de revascularización, accidente cerebrovascular o isquémico transitorio y enfermedad arterial periférica. La presencia de diabetes se determinó mediante al menos dos diagnósticos previos o la adquisición de antidiabéticos, en tanto que la de hipertensión (HTA) y la de dislipidemia, mediante diagnósticos previos y adquisición de medicación al respecto. La presencia de nefropatía se estableció por el antecedente de trasplante renal o de un diagnóstico de insuficiencia renal crónica. También se identificaron los antecedentes de enfermedades respiratorias y hepáticas, fibrilación o aleteo auricular, cáncer, demencia o trastornos psiquiátricos y depresión.

Los datos de las farmacias determinaron el expendio de fármacos cardiovasculares relevantes como IECA, ARA II, digoxina, diuréticos, nitratos, hidralazina, antagonistas de los receptores de la aldosterona, los bloqueantes de los canales de calcio, los antagonistas de los receptores alfa adrenérgicos y los hipolipemiantes.

Para la evaluación de la exposición a BB se determinaron las siguientes categorías: ATE, tartrato de MET, CAR, otros BB y no BB. El BIS y el succinato de MET se incluyeron dentro de “otros BB” por la escasa cantidad de pacientes que los utilizaron.

El primer objetivo consistió en analizar las diferencias en la mortalidad con el uso de diversos BB, lo cual evitaría, en parte, un sesgo de selección. También se calculó la probabilidad de recibir CAR y se realizaron análisis multivariados. Además, se realizó un análisis en un subgrupo con disfunción ventricular izquierda (DVI), definida por fracción de eyección < 40% o por descripción cualitativa. Por último, se efectuó un análisis de sensibilidad de la asociación entre el uso reciente de BB y la mortalidad en el subgrupo que no recibía estos fármacos antes de la internación.

Resultados

Se identificaron 11 326 pacientes que sobrevivieron a una internación por IC y cumplieron los criterios de inclusión. La media de edad fue de 73.9 años; aproximadamente la mitad eran mujeres. Se observó alta prevalencia de ECV previa, factores de riesgo cardiovascular y otras comorbilidades. Al momento del alta, 7 976 sujetos recibieron BB. Frente a los que recibieron ATE (el BB más prescripto), los tratados con tartrato de MET presentaron diferencias mínimas, eran algo más jóvenes, mayormente hombres, tuvieron más tendencia a presentar antecedentes de síndrome coronario agudo y enfermedad renal y respiratoria, pero menos HTA, además de recibir digoxina y antagonistas de los receptores de la aldosterona.

Al comparar los sujetos tratados con ATE con los que recibieron CAR, éstos fueron más jóvenes, con mayor frecuencia hombres, con un seguro de salud comercial y enfermedad respiratoria, pero mostraron menor tendencia a presentar enfermedad coronaria o cerebrovascular, HTA, enfermedad renal, fibrilación o aleteo auricular, demencia o trastornos psiquiátricos, y al uso inicial de bloqueantes de los canales de calcio, o antagonistas de los receptores alfa. En cambio, en el inicio recibían más asiduamente IECA, ARA II, digoxina, diuréticos, hidralazina y antagonistas de los receptores de la aldosterona.

La tasa de mortalidad (calculada por 100 personas/año) fue más baja en relación con el CAR (17.7), seguida por la del ATE (20.1), otros BB (21.9) y el tartrato de MET (22.8). En comparación con el ATE, las diferencias fueron significativas sólo en el caso de MET (p = 0.04) y en relación con los períodos sin tratamiento con BB (p < 0.001).

Luego de realizar ajustes por lugar, año calendario, características demográficas, cobertura de salud, internación previa por IC, antecedentes de ECV, duración de la internación analizada, comorbilidades asociadas, variaciones en los fármacos cardiológicos usados y probabilidad de recibir CAR, el uso de MET se relacionó con un riesgo de muerte 16% más elevado en comparación con el de ATE (intervalo de confianza del 95% 1-34%). Sin embargo, no hubo diferencias en este parámetro al comparar CAR con ATE. Cabe señalar que se observó mayor riesgo de muerte en los períodos sin tratamiento con BB.

Por último, el análisis de sensibilidad sobre 6 666 pacientes que no recibieron BB en los 30 días previos a la internación analizada, a 3 433 se les indicó uno en el momento del alta o durante el seguimiento. En comparación con el uso incidental de ATE, el de MET y el de CAR no se asociaron de manera significativa con la mortalidad durante el seguimiento. La falta de BB se asoció con una duplicación del riesgo de muerte.

Discusión

En una amplia población de pacientes adultos internados por IC, los autores analizaron la eficacia del tratamiento con BB y su efecto sobre la mortalidad subsiguiente. Una gran proporción de la población fue tratada con BB al alta o durante el seguimiento; los más prescriptos fueron el ATE, el tartrato de MET y el CAR. Se observaron diferencias significativas entre los aproximadamente 8 000 pacientes de alto riesgo con IC que recibieron BB: aquellos tratados con CAR fueron más jóvenes y presentaron menos comorbilidades, pero recibieron más terapéuticas relacionadas con la IC que los sujetos asignados a ATE o MET.

Es destacable la alta tasa de mortalidad observada pese al uso de diversas terapias en la población analizada. Aun luego de los ajustes, el riesgo de muerte asociado con el MET alcanzó un 16%, sin diferencias significativas respecto del ATE; tampoco hubo diferencias al comparar ATE y CAR. Estos resultados no se modificaron en los análisis de sensibilidad en los subgrupos con DVI y sin tratamiento con BB, aunque los autores señalan que este último, asociado con mayor riesgo de muerte en los sujetos tratados con ATE, incluyó pacientes que nunca habían recibido BB o aquellos que los recibieron en algún momento o en forma irregular.

Existen pocos trabajos referidos a los resultados clínicos del tratamiento con BB en IC. Se menciona el Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF) que incluyó 2 373 pacientes internados por IC nueva o progresiva con DVI; la mayoría de los sujetos tratados con BB recibieron CAR; su riesgo de muerte en los 60 a 90 días posteriores al alta, al igual que en el grupo asignado a MET y BIS, fue significativamente menor respecto de aquellos que no recibieron BB. Esto no sucedió en el caso de los pacientes que recibieron otros BB. Las desventajas señaladas de este estudio fueron la escasa cantidad de participantes, el corto tiempo de seguimiento, la baja exposición a otros BB diferentes del CAR y la falta de capacidad para evaluar cada BB en particular. Aun así, sus resultados son coincidentes con los de los autores.

Como ventajas del trabajo aquí presentado, se mencionan la amplitud de la muestra, su carácter contemporáneo y la información longitudinal sobre fármacos y otros factores de confusión. Como limitaciones, se señalan el uso mayoritario de ATE, CAR y tartrato de MET, el desconocimiento de las dosis empleadas, el hecho de que la mayoría de los participantes recibía BB antes de la internación, aunque los resultados del análisis de sensibilidad con los que no los recibían en general no difirió; la falta de datos sobre la función sistólica, si bien esto se compensó con el análisis del subgrupo con DVI, y la gravedad de los síntomas, la calidad y el estilo de vida y el estado general, el uso de otros agentes como aspirina u otros antiinflamatorios y otras variables como el peso, la presión arterial, el hábito de fumar, la actividad física o el perfil lipídico. Los investigadores también reconocen que los resultados podrían no ser extensibles a pacientes sin cobertura médica.

Para evitar cierta confusión residual, los autores hicieron las comparaciones entre pacientes tratados con BB, eliminando así el sesgo de selección; realizaron los ajustes de variables de confusión, evaluaron la probabilidad de recibir CAR y llevaron a cabo un análisis de sensibilidad que coincidieron con los hallazgos principales.

Así, señalan que se requieren estudios adicionales para analizar si la eficacia de los BB en la IC es aplicable a otros fármacos de esta clase que los aprobados para este uso, es decir, CAR, MET y BIS. Esto tiene especial importancia en los pacientes que reciben otro BB por diversas indicaciones y que luego presentan IC.

Los resultados indican que el CAR puede no ser superior al ATE y que el MET puede ser inferior al ATE en cuanto a la reducción de la mortalidad asociada con IC. Sugieren interpretar estos hallazgos con precaución y realizar futuras comparaciones aleatorizadas entre los diferentes BB en esta población.


Bibliografía

β-bloqueadores en medicina cardiovascular

•agosto 2, 2010 • Dejar un comentario

Dado que las catecolaminas participan en una diversidad de respuestas fisiológicas y fisiopatológicas, los fármacos que bloquean receptores adrenérgicos tienen efectos importantes, algunos de éstos son de gran valor clínico. Estos efectos varían de manera muy notable con la selectividad del fármaco por receptores α o β.

Los fármacos antagonistas de los receptores β son útiles en una amplia variedad de situaciones clínicas, y están bien establecidos en el tratamiento de hipertensión, isquemia cardíaca, arritmias y trastornos endocrinos, neurológicos, glaucoma y otros.

Farmacodinamia de los antagonistas de receptores β

Los fármacos en esta categoría comparten la característica común de antagonizar los efectos de las catecolaminas en los receptores β adrenérgicos.  Los  β bloqueadores ocupan los receptores β y competitivamente reducen la ocupación de los receptores por catecolaminas y otros β agonistas.

Farmacocinética de los antagonistas de receptores β

Absorción:La mayor parte de los fármacos de esta clase son bien absorbidos después de su administración oral; sus concentraciones máximas se logran de 1 a 3 h después de su ingestión.  Se dispone de preparados de liberación prolongada de propranolol y metoprolol

Biodisponibilidad:El propranolol sufre un metabolismo hepático extenso (de primer paso), su biodisponibilidad es relativamente baja.  La proporción del fármaco que logra llegar a la circulación sistémica aumenta con la dosis, lo que sugiere que los mecanismos de extracción hepática pueden saturarse.  Una consecuencia importante de la baja biodisponibilidad del propranolol es que su administración por vía oral da por resultado concentraciones más bajas del fármaco que las que se logran después de la inyección intravenosa de la misma dosis.  Como el efecto de primer paso varía entre individuos, hay gran variabilidad individual en las concentraciones plasmáticas que se logran después de la administración oral de propranolol.  Por la misma razón, la biodisponibilidad es limitada en grados variables en la mayor parte de los antagonistas β, con expepción del betaxolol, pindolol, penbutolol y sotalol.

Distribución y Depuración:Los antagonistas β se distribuyen con rapidez y tienen grandes volúmenes de distribución.  El propranolol y el penbutolol son muy lipofílicos y cruzan fácilmente la barrera hematoencefálica.  La mayor parte tiene vida media en un intervalo de 3 a 10h.  El propranolol y el metoprolol se metabolizan en gran parte en el hígado, son excretados con poco cambio en la orina.  El genotipo del citocromo P450 2D6 (CYP2D6) es la determinante  mayor de las diferencias interindividuales en la depuración plasmática del metoprolol.  La eliminación de fármacos como el propranolol puede alargarse con la enfermedad hepática, el flujo sanguíneo hepático disminuido o inhibición enzimática hepática.

Aplicación en Medicina Cardiovascular

Los betabloqueantes se utilizan para tratar la presión arterial alta (hipertensión), la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), el ritmo cardíaco anormal (arritmia) y el dolor en el pecho (angina de pecho). Los betabloqueantes a veces se administran a pacientes que han sufrido un ataque cardíaco para prevenir otros ataques.

Efectos sobre el aparato cardiovascular

Los β bloqueadores administrasdos crónicamente disminuyen la presión arterial en pacientes con hipertensión.  Los factores implicados no se comprenden por completo, pero pueden incluir efectos sobre corazón y vasos sanguíneos, supresión del sistema renina-angiotensina y quizá efectos en el SNC o en otra parte.  En contraste, las dosis convencionales de estos fármacos no suelen producir hipotensión en personas sanas con presión arterial normal.

Los antagonistas del receptor β tienen efectos prominentes sobre el corazón y son de gran valor en el tratamiento de la angina, de la insuficiencia cardiaca cronica y después del infarto de miocardio. Los efectos negativos inotrópicos y cronotrópicos son predecibles a partir de la función de los receptores adrenérgicos en la regulación de éstas funciones.  La lenta conducción auriculoventricular con aumento en el intervalo de la frecuencia de pulsaciones es un resultado relacionado con el bloqueo de receptores adrenérgicos en el nodo auriculovenricular.  En el sistema vascular, el bloqueo de recpetores β se opone a la vasodilatación mediada por recpetores β2.  Esto puede deberse a un aumento en la resistencia periférica a partir de los efectos no contrarrestados mediados por receptores α de la misma manera que el sistema nervioso simpático responde a la disminción de la presión arterial ocasionada por insuficiencia en el gasto cardíaco.  Los bloqueadores α1 no selectivos antagonizan la liberación de renina en el sisema nervioso simpático.

En todo caso, mientras los efectos agudos de estos fármacos pueden incluir un incremento en la esistencia periférica, la administración crónica produce una baja en dicha resisitencia en pacientes con hipertensión.

Efectos Adversos de los Bloqueadores β

Efectos secundarios comunes:

  • Somnolencia o fatiga.
  • Manos y pies fríos.
  • Debilidad o mareo.
  • Sequedad de boca, ojos y piel.

Efectos secundarios menos comunes:

  • Respiración jadeante o dificultosa, o falta de aliento.
  • Ritmo cardíaco lento.                                       
  • Dificultad para dormir o sueños muy reales.
  • Manos y pies hinchados.

Efectos secundarios poco comunes:

  • Retortijones abdominales.
  • Vómitos.
  • Diarrea.
  • Estreñimiento.
  • Dolor en la espalda o las articulaciones.
  • Sarpullido.
  • Dolor de garganta.
  • Depresión.
  • Pérdida de la memoria, confusión o alucinaciones.
  • Impotencia.

BIBLIOGRAFÍA

1.  Katzung B. FARMACOLOGÍA BÁSICA Y CLÍNICA. 10ª Edición.  México. Editorial. El Manual Moderno. 2006. 143-158 pp.

2.  Page, Curtis, Sutter, Walker, Hoffman.  Farmacología Integrada. Ed. Harcourt. 1998. Consulta de Libros disponible en: http://books.google.com/books?id=h7cxH6XH4-sC&dq=farmacologia+basica+clinica+bertram+katzung+consulta&source=gbs_navlinks_s

3.  Tema: Betabloqueantes.  Centro de Información Cardiovascular  del Texas Heart Institute, at. St. Luke’s Episcopal Hospital. Estados Unidos. Última modificación: julio 2010. Consultado el: 01 agosto de 2010. Disponible en: http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Meds/betam_sp.cfm

Hello world!

•agosto 2, 2010 • 2 comentarios

Autores: Vivian Tucux, Jennifer Us, Alejandra Mata, Marcela Quan, Barbara Leiva, Pedro Barrios, Heinrich Gudiel

 
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